FUNDACJA PROMOCJI ZDROWIA JAMY USTNEJ

Konsensus grupy ekspertów pod auspicjami

Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej w sprawie

promocji zdrowia jamy ustnej i profilaktyki fluorkowej próchnicy zębów.

Barbara Adamowicz-Klepalska, Jadwiga Buczkowska-Radlińska, Jacek Iracki, Elżbieta Jodkowska, Urszula Kaczmarek, Honorata Limanowska-Shaw, Janina Stopa, Izabela Strużycka, Jan Trykowski, Elżbieta Weyna, Maria Wierzbicka, Marek Ziętek

Warszawa, grudzień 2004r 
 

Uczestnicy spotkania:

Prof.dr hab. Barbara Adamowicz-Klepalska, Kierownik Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej w Gdańsku, Przewodnicząca Sekcji Stomatologii Środowiskowej i Publicznego  Zdrowia PTS, Specjalista Krajowy w dziedzinie Stomatologii Dziecięcej

Prof.dr hab. Jadwiga Buczkowska-Radlińska, Kierownik Katedry Stomatologii Zachowawczej, Prodziekan ds. Stomatologii Wydziału Lekarskiego PAM w Szczecinie

Dr n.med. Jacek Iracki, Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie

Dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska, Kierownik Zakładu Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie, Specjalista Wojewódzki

Prof.dr hab. Urszula Kaczmarek, Kierownik Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej, Prodziekan ds. Nauki Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu, Specjalista Wojewódzki w dziedzinie stomatologii dziecięcej

Prof. dr hab. Honorata Limanowska-Shaw, Kierownik Katedry i Zakładu Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej, Dziekan Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Poznaniu

Prof.dr hab. Janina Stopa, Kierownik Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii Akademii Medycznej w Poznaniu, Przewodnicząca Sekcji Stomatologii Zachowawczej PTS, Specjalista Krajowy w dziedzinie stomatologii zachowawczej i endodoncji

Dr hab. Izabela Strużycka, Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej  w Warszawie

Członek Zarządu Europejskiego Towarzystwa Stomatologii Zapobiegawczej, Członek Zarządu Oddziału Europy Kontynentalnej Międzynarodowego Towarzystwa Badań Stomatologicznych

Prof.dr hab. Jan Trykowski, Specjalista Krajowy w dziedzinie stomatologii wojskowej

Prof.dr hab. Elżbieta Weyna, Kierownik Zakładu Stomatologii Ogólnej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Prof.dr hab. h.c Maria Wierzbicka, Prezes Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej, Członek Komisji Rozwoju Regionalnego Zarządu Głównego Międzynarodowego Towarzystwa  Badań Stomatologicznych

Prof.dr hab. Marek Ziętek, Kierownik Zakładu Periodontologii, Dziekan Wydziału Lekarsko Stomatologicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu, Prezydent Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, Specjalista Krajowy w dziedzinie periodontologii

Organizatorzy:

Lek. stom. Janusz Bugaj, Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie

Viceprezes Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej, Viceprezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie

Dr n. med. Ewa Iwanicka-Grzegorek, Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie, Członek Zarządu Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej

Lek. stom. Ryszard Majkowski, Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie, Viceprezes Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej, Sekretarz Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie

Spotkanie grupy ekspertów pod patronatem Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej zorganizowano 10 grudnia 2004r w Warszawie w odpowiedzi na szeroko sygnalizowane przez środowisko stomatologów w Polsce zapotrzebowanie na uporządkowane, aktualne informacje dotyczące stanu zdrowia ludności kraju, mechanizmów kariostatycznych fluoru, bezpieczeństwa  i skuteczności profilaktyki fluorkowej próchnicy, założeń  i koncepcji promocji zdrowia oraz zapobiegania schorzeniom i nieprawidłowościom jamy ustnej w pierwszym dwudziestoleciu XXI wieku.

Zamierzony cel  spotkania osiągnięto przez cykl referatów uzupełnionych dyskusją. Najważniejsze tezy poszczególnych prezentacji przedstawiono w dalszej części opracowania.

ZDROWIE JAMY USTNEJ DOROSŁYCH POLAKÓW

Stan zdrowia jamy ustnej dorosłej części populacji polskiej w latach
90-tych uległ niewielkiej poprawie. Wyraża się ona wzrostem odsetka osób ze zdrowym przyzębiem oraz obniżeniem odsetka osób z zapaleniem przyzębia wymagającym leczenia specjalistycznego. Niepokojącym zjawiskiem jest jednak znaczący wzrost odsetka osób z całkowitym bezzębiem. Zjawisko to może być związane z obowiązującym w kraju systemem refundacji przez NFZ kosztów leczenia osób dorosłych, który nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia endodontycznego zębów bocznych oraz leczenia protetycznego uzupełnieniami stałymi. Zachowanie w ciągu całego życia człowieka zębów,  które pełnią w organizmie wiele istotnych funkcji  jest naczelnym zadaniem stomatologicznych systemów zdrowia. Przeciwdziałanie wzrostowi bezzębia winno być zatem priorytetowym elementem strategii zdrowia dla kraju.

STAN ZDROWIA JAMY USTNEJ MAŁYCH DZIECI

Do zjawisk niepokojących należy również wysoka zapadalność na próchnicę i ciężki jej przebieg u dzieci w wieku przedszkolnym, jak również fakt nie podejmowania leczenia stomatologicznego u małych dzieci, a nade wszystko nie wykorzystanie potencjału metod fluorkowej profilaktyki próchnicy.

STAN ZDROWIA JAMY USTNEJ MŁODZIEŻY SZKOLNEJ - SKUTECZNE SPOSOBY PROMOCJI ZDROWIA

Obserwowana u dzieci szkolnych poprawa stanu zdrowia jamy ustnej jest związana m.in. z wprowadzeniem w roku 1993/ 94 przez MEN  przy współpracy PTS i przemysłu programu edukacji stomatologicznej „Śnieżnobiały uśmiech - Szkoła zdrowego uśmiechu” realizowanego przez nauczycieli przy wsparciu personelu medycznego. Program ten stymulował w kraju rozwój edukacji zdrowotnej ukierunkowanej na poprawę zdrowia jamy ustnej, a ponadto przyczynił się do znaczącego wzrostu świadomości zdrowotnej dzieci, ich rodziców oraz samych nauczycieli. W końcu lat 90-tych stwierdzono, że odsetek dzieci szczotkujących zęby przynajmniej dwa razy dziennie osiągnął 65% i był o 20% wyższy od odnotowanego na przełomie lat 90-tych. W tym samym okresie obserwowano  również podwojenie odsetka dzieci stosujących regularnie pasty z fluorem (91%). Wzrostowi częstości szczotkowania zębów i stosowania past z fluorem towarzyszyła poprawa stanu dziąseł i obniżenie nasilenia próchnicy.

Doświadczenia międzynarodowe prezentowane w materiałach WHO oraz obserwacje krajowe pozwalają przyjąć, że najkorzystniejszym środowiskiem do wykorzystania w celu promocji zdrowia jamy ustnej jest szkoła. Programy edukacji stomatologicznej oparte o szkołę przynoszą najlepsze efekty i zapewniają najszerszy krąg oddziaływania. Edukację w zakresie zdrowia jamy ustnej prowadzoną przez nauczycieli w oparciu o szkołę wspiera i kontynuuje personel stomatologiczny pod nadzorem lekarza. Kolejną skuteczną i zalecaną formą oddziaływania zdrowotnego jest rozmowa prowadzona z dzieckiem lub osobą dorosłą - na fotelu dentystycznym, która winna być ukierunkowana na rozwiązanie indywidualnych problemów zdrowotnych badanego.

ZAŁOŻENIA WSPÓŁCZESNEJ KONCEPCJI PROFILAKTYKI PRÓCHNICY

Próchnica zębów i zapalenia dziąseł, które nadal zalicza się do chorób przewlekłych o najszerszym zasięgu warunkowane są stylem życia. Spośród wielu czynników etiologicznych próchnicy konsekwentna kontrola trzech niżej wymienionych przynosi znaczące obniżenie występowania choroby i jest podstawą programów zdrowotnych we wszystkich krajach rozwiniętych.

W zapobieganiu próchnicy istotną rolę odgrywa co następuje:

• dokładność oczyszczania zębów i jamy ustnej - odpowiedni stan higieny jamy ustnej (kontrola czynnika bakteryjnego wywołującego chorobę),
• ograniczenie częstości spożycia pokarmów bądź płynów zawierających cukier do nie więcej niż 4 posiłków dziennie. Należy przy tym pamiętać, o konieczności informowania pacjenta, że cukier w produktach spożywczych może być „ukryty”. (kontrola ilości ryzykownych dla zęba epizodów - narażenia tkanek na działanie kwasów),
• regularne uzupełnianie zasobu  jonów fluorkowych w jamie ustnej / ślinie / w otoczeniu powierzchni zęba - dwukrotnie w ciągu dnia szczotkowanie zębów pastą z fluorem (sterowanie- kontrola procesów demineralizacji i remineralizacji szkliwa w momencie zagrożenia - ekspozycji na działanie kwasu, stymulacja procesów naprawczych -remineralizacji).

Dzieci i osoby dorosłe o wysokim narażeniu na czynniki ryzyka próchnicy potrzebują uzupełnienia podstawowych działań profilaktycznych dodatkowymi zabiegami prewencyjnymi - nadzorowane szczotkowanie zębów lub płukanie jamy ustnej związkami fluoru,  profesjonalne mechaniczne oczyszczanie zębów (usuwanie płytki) aplikacja lakierów fluorkowych lub żeli, uszczelnianie bruzd pierwszych zębów trzonowych.

PODSTAWOWA METODA ZAPOBIEGANIA PRÓCHNICY

Podstawową metodą zapobiegania próchnicy jest szczotkowanie zębów pastą z fluorem dwa razy dziennie. Fluorkowaną pastę do zębów stosuje się u wszystkich osób dorosłych, które mają zachowany chociaż jeden ząb naturalny oraz u dzieci  począwszy od pierwszego roku życia. U dzieci od momentu wyrżnięcia  pierwszych zębów oczyszcza się je przy użyciu odpowiednio dobranej (małej, bardzo miękkiej) szczotki do zębów. Do 3 roku życia ilość fluorkowanej pasty nakładanej na szczoteczkę odpowiada wielkością połowie małego groszku, a powyżej 3 roku przypomina cały groszek. Pozostałość pasty po zakończonym szczotkowaniu u dzieci do 3 roku życia należy usunąć wilgotnym gazikiem. W czasie zabiegu zwracamy uwagę, aby dziecko nie połykało   pasty. Dzieci do 8 roku życia fluorkowane pasty do zębów   stosują pod nadzorem osoby dorosłej. Zaleca się aby opiekunowie dziecka nie tylko nadzorowali, ale także osobiście wykonywali czynność szczotkowania zębów u dzieci, podobnie jak to ma miejsce w przypadku zabiegów higienicznych innych części ciała. Efekt hamowania próchnicy przez pasty o niskim stężeniu fluorków (250-500 ppm) jest dyskusyjny. Stężenie fluorków w pastach do powszechnego użycia wynosi 1000-1500 ppm. Na terenach o ponadoptymalnej zawartości fluoru w wodzie pitnej zaleca się u małych dzieci stosowanie past do zębów o obniżonym stężeniu fluorków (<250 ppm).

SKUTECZNOŚĆ AKTYWNEGO SKŁADNIKA PAST DO ZĘBÓW

Najważniejszym aktywnym składnikiem past do zębów w hamowaniu próchnicy są związki fluoru, które są źródłem jonów fluorkowych sterujących procesami demineralizacji i remineralizacji tkanek twardych zęba w czasie narażenia na działanie kwasów i następowego okresu usuwania zaistniałych mikrouszkodzeń. Skład past fluorkowych musi być  właściwie dobrany, aby zapewnić maksymalną biodostępność jonów fluorkowych. Związkami fluoru najczęściej stosowanymi w pastach do zębów są fluorek sodu, monofluorofosforan sodu i aminofluorki. Ogólnie przyjmuje się, że skuteczność tych związków w hamowaniu próchnicy jest do siebie zbliżona, choć istniejące dowody naukowe upoważniają jedynie do wypowiadania się na temat fluorku sodu i monofluorofosforanu sodu jako związków bezpośrednio porównywanych w wielu badaniach klinicznych. Z badań tych wynika, że przy właściwym doborze środka ściernego pasty z fluorkiem sodu stosowane przez 2-3 lat przynoszą wyższą o 6,4%   redukcję próchnicy  niż pasty  z monofluorofosforanem sodu.  Przytoczona  różnica nie odgrywa prawdopodobnie  większej roli w krajach o niskim występowaniu próchnicy. Nabiera ona jednak znaczenia w krajach takich jak Polska, w których występowanie tej choroby jest nadal wysokie. Obecnie nie ma  wystarczających podstaw naukowych do zajmowania stanowiska  co do wyższej skuteczności w hamowaniu próchnicy past z aminofluorkami czy fluorkiem sodu. Można zatem przyjąć, iż skuteczność past zawierających jeden z tych związków jest do siebie zbliżona i śledzić   wyniki  badań klinicznych, które będą  publikowane w przyszłości.

OCZEKIWANE KIERUNKI POLITYKI ZDROWOTNEJ

W  świetle aktualnych wypowiedzi WHO/ FDI/ IADR  nie ulega wątpliwości, że formułując politykę zdrowotną kraju należy  przyjąć jako punkt wyjścia, że stan zdrowia jamy ustnej pozostaje w związku ze stanem ogólnym organizmu i jakością życia człowieka. W promocji zdrowia szczególny nacisk winno się położyć na styl życia ( higiena, właściwa dieta, eliminacja palenia, unikanie alkoholu, itp.)

Takie ujęcie zagadnienia nadaje problematyce stomatologicznej właściwą jej rangę i narzuca obowiązek podejmowania wspólnych z przedstawicielami innych specjalności medycznych działań na rzecz poprawy zdrowia.

Głównymi celami do realizacji w pierwszym ćwierćwieczu 21 wieku jest co następuje:

• promocja zdrowia jamy ustnej oraz minimalizacja wpływu chorób   jamy ustnej na ogólny stan jednostki ze szczególnym uwzględnieniem przypadków o najwyższym ryzyku choroby,
• minimalizacja wpływu chorób systemowych przebiegających z objawami w jamie ustnej na jednostkę oraz na społeczeństwo poprzez rozwój wczesnej diagnostyki, zapobiegania i skutecznego leczenia chorób układowych.

Cele szczegółowe dla stomatologów do realizacji do 2015 roku to :

1. zwiększenie do 60% odsetka dzieci w wieku 6 lat bez próchnicy,
2. obniżenie o 20% w stosunku do roku 2002 różnic między województwami w odsetku dzieci 6-letnich bez próchnicy,
3. obniżenie do 2 średniej wartości DMFT u dzieci w wieku 12 lat,
4. obniżenie o 30% w stosunku do roku 2003 różnic między województwami w nasileniu próchnicy u dzieci w wieku 12 lat,
5. obniżenie do 4 wartości wskaźnika SiC w grupie dzieci w wieku 12 lat
6. zwiększenie do 90% odsetka młodzieży w wieku 18 lat z zachowanym pełnym uzębieniem stałym,
7. obniżenie o 50% w stosunku do roku 2002 odsetka osób w wieku 35-44 lata z całkowitym bezzębiem.

Marek Ziętek

ZDROWIE JAMY USTNEJ POLAKÓW

Ogólnopolskie badania epidemiologiczne stanu zdrowia jamy ustnej ludności, prowadzone regularnie od 1987 roku wskazują na to, że próchnica zębów i choroby przyzębia stanowią nadal poważny problem zdrowotny naszego społeczeństwa. Próchnicę zębów stwierdza się u niemal połowy dzieci w wieku 3 lat (43,8%) oraz u ponad 85% dzieci w wieku 6 i 12 lat (odpowiednio  tylko 13,1% i 12,1% dzieci  jest wolnych od próchnicy). Dotyczy to również prawie wszystkich osób dorosłych. Nasilenie tej choroby, podobnie jak jej częstość rośnie z wiekiem. Wartość średnia wskaźnika próchnicy w uzębieniu mlecznym (dmft) sięga od 2,9 u dzieci w wieku 3 lat do 5,9 w wieku 6 lat, a w uzębieniu stałym (DMFT) od 0,2 u dzieci w wieku 6 lat do 3,9 w wieku 12 lat.

Próchnica zębów jest też, jak się obecnie przyjmuje, główną przyczyną utraty uzębienia. Utrata zębów stałych u dzieci w wieku szkolnym z powodu próchnicy jest zjawiskiem trudnym do zaakceptowania. W Polsce odsetek dzieci w wieku 12 lat, które utraciły z powodu próchnicy co najmniej  1 ząb stały  jest niepokojąco wysoki i wynosi 7,2. Zjawisko całkowitej utraty uzębienia przybiera masowy charakter wśród osób po 45 roku życia. Niepokojąca jest zatem, także odnotowana w ostatnich latach tendencja do wzrostu odsetka osób bezzębnych w wieku 35-44 lata (z 1,6% do 3,8%) . Odsetek osób bezzębnych w wieku 65-74 lat sięga w kraju 41,6%.

Problemem, który przykuwa uwagę epidemiologów i organizatorów opieki zdrowotnej na świecie jest narastające zróżnicowanie stanu zdrowotnego populacji poszczególnych  regionów i różnych grup społecznych. Związane jest to z różnymi uwarunkowaniami ekonomicznymi i środowiskowymi, a także z różnym podejściem do problemów promocji zdrowia  i zapobiegania chorobom jamy ustnej.

Porównując wyniki badań epidemiologicznych prowadzonych w ostatnich  dekadach można stwierdzić, że od połowy lat 90-tych tendencja próchnicy u dzieci  szkolnych w kraju jest spadkowa . Równocześnie niezmiennie notuje się wysokie nasilenie próchnicy u dzieci w wieku przedszkolnym oraz rozpoczynających naukę szkolną. W tym samym czasie, w którym doszło w Polsce do spadku próchnicy nastąpiło też ewidentne obniżenie zapadalności na choroby przyzębia.

Obserwowanej poprawie stanu zdrowia jamy ustnej dzieci  towarzyszył wzrost częstości szczotkowania zębów oraz wzrost zużycia pasty do zębów z fluorem. Wzrost świadomości zdrowotnej dzieci szkolnych i ich matek jest związany z wprowadzonym w roku szkolnym 1993/94  przez MEN programem edukacji stomatologicznej dla dzieci klas pierwszych szkoły podstawowej. Program ten jest realizowany przez nauczycieli, przy współpracy przemysłu, a jego współorganizatorem było Polskie Towarzystwo Stomatologiczne.

Z informacji przekazywanych corocznie przez firmy produkujące pasty i szczoteczki do zębów, ich sprzedawana ilość stale wzrasta. Od roku 2000 do 2004, sprzedaż ta wzrosła dwukrotnie,  co świadczy o ich większym zużyciu oraz o częstszych zmianach przez pacjentów szczoteczek do zębów. Ogromnym powodzeniem cieszą się wśród pacjentów akcje promocyjne i usługowe organizowane od kilku lat przez Polskie Towarzystwo Stomatologiczne i przemysł. Mają one na celu  wstępną diagnostykę  stanu zdrowia jamy ustnej, pokonanie strachu przed wizytą w gabinecie stomatologicznym oraz promowanie profilaktyki próchnicowej i profilaktyki zapaleń przyzębia. Poprawie zdrowia jamy ustnej u dzieci służą również akcje profilaktyczne prowadzone przez Akademie Medyczne w szkołach przy współudziale studenckiego ruchu naukowego i niektórych samorządów lokalnych.

W ostatnim okresie pojawił się program kontaktowej fluoryzacji zębów u dzieci szkolnych. Jest on zapisany w standardach postępowania profilaktyczno-leczniczego Instytutu Matki i Dziecka i sygnowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu. Napotyka on jednak na ogromne trudności w realizacji, ponieważ brak jest środków potrzebnych do jego właściwego wdrożenia.

Reasumując, należy podkreślić bardzo duże zaangażowanie wszystkich środowisk stomatologicznych w problematykę zdrowia jamy ustnej naszego społeczeństwa. Są tego wymierne efekty. Jednak osiągnięcie  stanu, jakim poszczycić się mogą m. in. kraje skandynawskie jest jeszcze bardzo dalekie.

Izabela Strużycka, Agata Małkowska, Janina Stopa

EFEKTYWNE SPOSOBY PROMOCJI ZDROWIA

Edukacja prozdrowotna jest podstawowym narzędziem promocji zdrowia. Rozwój wiedzy na przestrzeni lat zmienił poszczególne środki i metody zalecane w edukacji prozdrowotnej, pozostawiając trzy podstawowe obszary tematyczne, a mianowicie - higienę jamy ustnej, właściwe odżywianie oraz stosowanie związków fluoru. Wiedzę w tym zakresie  otrzymuje każdy pacjent i stanowi ona integralną część leczenia stomatologicznego. Największą jednak i najważniejszą grupą osób, do której można i należy dotrzeć z edukacją prozdrowotną są dzieci szkolne i w wieku przedszkolnym, które - z jednej strony - są szczególnie narażone na rozwój próchnicy, z drugiej zaś - szybko nabywają nowe umiejętności. Kwestią niezaprzeczalną jest, że próchnicy zębów i chorobom przyzębia można zapobiec oraz że istotną rolę w tym względzie odgrywa indywidualna edukacja każdej osoby oraz zachęcanie do wzięcia na siebie odpowiedzialności za własne zdrowie. W tym świetle główny cel stomatologicznej edukacji prozdrowotnej u dzieci skupia się na zmianie tych zachowań, które sprzyjają rozwojowi chorób jamy ustnej a także na przygotowaniu najmłodszych do podejmowania świadomych decyzji wpływających na stan uzębienia.

Podstawowe przekonania dotyczące zdrowia jamy ustnej, kształtujące indywidualną postawę dziecka, powinny mieć pierwsze źródło w najbliższym środowisku domowym w którym dziecko czuje się najbezpieczniej. Rodzice, jako pierwsi edukatorzy, powinni kształtować u dzieci nawyk systematycznego oczyszczania zębów z użyciem past fluorkowych i przestrzegania odpowiedniej diety. Są oni w dużej mierze odpowiedzialni także za częstość kontrolnych wizyt stomatologicznych. Rodzice powinni uświadomić swoje dzieci, że zdrowe zęby będą warunkować ich dobre samopoczucie, podkreślać urodę i świadczyć o wysokiej kulturze osobistej, zdrowotnej. Najważniejszym autorytetem medycznym dla rodziców nowonarodzonego dziecka jest lekarz pediatra. We wczesnych latach rozwoju kontakt z pediatrą jest bardzo częsty, stąd pierwsze profesjonalne informacje dotyczące higieny jamy ustnej dziecka, odpowiedniej diety oraz konieczności eliminacji szkodliwych dla uzębienia nawyków powinny być przekazane na tychże wizytach. Jest to szczególnie ważne, gdyż wiele dysfunkcji czy wad występujących w późniejszym wieku bierze początek ze złych nawyków nabytych w okresie wczesnego dzieciństwa. Ponadto, szczególnie w przypadku matek wyraźnie obciążonych w wywiadzie stomatologicznym, już w czasie ciąży należy rozpoczynać edukację prozdrowotną. Akceptacja i wdrażanie zachowań składających się na tzw. „pre-profilaktykę” może zapobiec przykrym następstwom dotyczącym dziecka. W tym świetle nieocenioną rolę odgrywa lekarz ginekolog prowadzący kobietę przez okres ciąży i połogu.

Szkoła jest instytucją, która może włączyć działania sprzyjające zdrowiu jamy ustnej do programu nauczania. Dzieci, obok zajęć przewidzianych w podstawowym harmonogramie, mogą nabyć w szkole odpowiednią wiedzę i umiejętności, które ułatwią prowadzenie zdrowego stylu życia. Oddziaływanie motywujące szkoły w zakresie zdrowia jamy ustnej ma szeroki zasięg, ponieważ poprzez dzieci dociera również do rodziców, rodzin a także do lokalnych społeczności. Istotną sprawą jest współpraca zespołu odpowiedzialnego za prowadzenie prozdrowotnego programu edukacyjnego z najbliższym środowiskiem ucznia - czy to środowiskiem domowym, czy innymi osobami kluczowymi dla rozwoju dziecka. Takimi osobami są: higienistka stomatologiczna, pielęgniarka szkolna, lekarz szkolny bądź rodzinny i personel szkoły. Integracja środowiska szkolnego ze środowiskiem domowym ma miejsce chociażby w trakcie okresu zebrań rodziców z wychowawcami, które mogą być odpowiednią okazją do poruszenia problemów ogólnozdrowotnych czy kwestii zdrowia jamy ustnej.

Dzięki zaangażowaniu nauczycieli, którzy posiadają odpowiednie przygotowanie i umiejętności dydaktyczne do wprowadzania różnych, także atrakcyjnych dla dzieci sposobów przekazywania wiedzy, szkoła jest miejscem, w którym można oczekiwać odpowiedniego poziomu podejmowanego kształcenia.

Stomatologiczna edukacja prozdrowotna od lat jest częścią programu szkolnego w wielu krajach. Włączenie jej wraz z rozpoczęciem nauki w szkole, a także powracanie do tematu zdrowia jamy ustnej przez kolejne lata, sprawia, że programy edukacyjne są skutecznym narzędziem promocji zdrowia. 
 

Elżbieta Wejna, Jadwiga Buczkowska-Radlińska, Katarzyna Grocholewicz

BEZPIECZEŃSTWO PROFILAKTYKI FLUORKOWEJ W ŚWIETLE WIEDZY STUDENTÓW I LEKARZY ORAZ DOWODÓW NAUKOWYCH

Badania ankietowe przeprowadzone w latach 2002-2003 w Zakładzie Stomatologii Ogólnej PAM w Szczecinie wykazały, że część zarówno lekarzy jak i studentów jest nieświadoma ujemnego wpływu nadmiernej podaży fluoru na organizm człowieka i zbyt często aplikuje fluor endogennie w formie tabletek, mimo braku wskazań np. na życzenie rodziców . Profilaktykę endogenną jako całkowicie bezpieczną dla rozwoju dziecka uznało 30% studentów, 51% stomatologów i 36% pozostałych lekarzy, natomiast za niebezpieczną  55% studentów, tylko 16% stomatologów i 18% lekarzy, a niewiedzą na ten temat wykazało się 15% studentów, 33% stomatologów i 27% innych lekarzy. Fluorozę szkliwa jako jedyny objaw toksycznego działania endogennie stosowanego fluoru uznało 31% lekarzy stomatologów.

Jak wynika z przeprowadzonych badań ankietowych wiedza  studentów, lekarzy stomatologów oraz innych lekarzy opiekujących się dziećmi na temat bezpieczeństwa suplementacji fluorkowej jest zdecydowanie niewystarczająca. Według Wojnarowskiej i wsp.  7%  pediatrów zaleca tabletki fluorowe mimo wysokich stężeń tego pierwiastka w środowisku.

Przepisując tabletki z fluorem należy uwzględnić wiek i wagę dziecka lub jego wzrost i zlecać je tylko przy stężeniu jonów fluorkowych w wodzie pitnej poniżej 0.3 ppm. Z suplementacji tabletkowej fluoru wycofała się już w latach 80-tych Dania w roku 1990 Szwecja, a ostatnio Niemcy rekomendując zdecydowanie w profilaktyce próchnicy fluorkowane pasty do zębów.

Za główną przyczynę gwałtownego spadku próchnicy w krajach rozwiniętych w ostatnich 30 latach uważa się fluorki zawarte w pastach do zębów. Stężenie fluoru w paście do zębów jest jednym z głównych czynników określających jej skuteczność. Maksymalne stężenie fluoru w pastach do zębów dopuszczalne w krajach Unii Europejskiej wynosi 1500 ppm. Preparaty o wyższej zawartości fluoru (2000 ppm) dostępne na receptę mogą być stosowane w grupach wysokiego ryzyka próchnicy np. przy upośledzeniu funkcji ślinianek po napromieniowaniu.

Czynnikiem zwiększającym działanie przeciwpróchnicowe jest stężenie fluoru w paście a nie ilość, istotne jest zatem stosowanie niewielkich ilości pasty do zębów u małych dzieci;

Płukanie jamy ustnej wodą po szczotkowaniu zębów obniża poziom fluoru w ślinie zmniejszając w ten sposób działanie przeciwpróchnicowe. Z tego powodu sugeruje się, aby po umyciu zębów płukać jamę ustną niewielką ilością  wody.

W przypadku małych dzieci ważne jest jednak usunięcie pozostałości pasty z jamy ustnej w celu zmniejszenia ryzyka jej połknięcia.

W podsumowaniu należy podkreślić, że najnowsze badania wykazały redukcję próchnicy nawet o 70 % dzięki programom profilaktycznym opartym na egzogennym działaniu związków fluoru w połączeniu z prawidłową higiena i poradami dietetycznymi .

Urszula Kaczmarek

MECHANIZMY KARIOSTATYCZNE FLUORU

Fluorki odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu próchnicy zębów i nie ma wątpliwości, że odkrycie przeciwpróchnicowych właściwości fluoru jest istotnym osiągnięciem w historii stomatologii. Jednakże wraz z postępem wiedzy uległy zmianie poglądy na mechanizmy kariostatycznego oddziaływania fluoru.

W wielorakim kariostatycznym oddziaływaniu fluoru wyróżnia się konwencjonalnie dwa okresy - przederupcyjny i poerupcyjny.

Działanie przed wyrznięciem zęba polega na wpływie  na pierwotną  mineralizację organicznej matrycy zęba i  przederupcyjnym

dojrzewaniu szkliwa.

W procesie amelogenezy  fluor pełni funkcje: katalizatora powstawania mineralnej fazy szkliwa (hydroksyapatytów), zastępuje jony hydroksylowe powodując  powstanie fluoroapatytu/ fluorohydroksyapatytu, sprzyja prawidłowemu tworzeniu sieci krystalicznej szkliwa i powstawaniu większych kryształów apatytów z niższą zawartością węglanów, uczestniczy w procesie usuwania wody i substancji organicznych z nowo odłożonego szkliwa, powoduje powstawanie korzystnych zmian morfologicznych.

W okresie poerupcyjnym  fluor wpływa na przebieg procesów demineralizacji i  remineralizacji, powoduje zakłócanie odkładania płytki bakteryjnej i obniżenie metabolizmu węglowodanowego bakterii.

Jeszcze do niedawna za główny mechanizm kariostatycznego działania fluoru uważano jego wbudowywanie do apatytu podczas rozwoju zęba. Dlatego też w celach zapobiegawczych szeroko zalecano endogenny dowóz fluoru w okresie odontogenezy (woda fluorkowana, tabletki/krople fluorkowe, fluorkowane mleko i sól).

Obecnie uzyskano dowody, że zasadniczym mechanizmem zapobiegawczego działania fluoru jest oddziaływanie miejscowe - egzogenne poprzez  hamowanie demineralizacji, podwyższanie remineralizacji i hamowanie bakterii płytki.

W zależności od zastosowanego miejscowo stężenia w preparacie w środowisku jamy ustnej zachodzą dwie różne reakcje fluoru ze szkliwem - powstaje  fluorohydroksyapatyt lub/i fluorek wapnia .  Postuluje się również adsorpcję (bez wiązania chemicznego) jonów fluorkowych do powierzchni szkliwa (Axelsson 1999, 2000).

• Tworzenie fluorohydroksyapatytu.
  Fluorohydroksyapatyt powstaje, gdy w zastosowanym preparacie stężenie fluoru jest niskie (<50 ppm) i jego odczyn jest zakwaszony zgodnie z reakcją:
  Ca10₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + F ^- + H⁺  ->  Ca₁₀(PO₄)₆(OH)F  +  H₂O
  Tworzy się w najbardziej zewnętrznej warstwie szkliwa i stanowi integralną część tkanki, która zostanie utracona w przypadku starcia szkliwa lub całkowitego rozpuszczenia. Przy obojętnym pH powstanie fluorohydroksyapatytu jest powolne i nie kompensuje normalnego starcia zęba. Warunkiem determinującym jego powstanie jest przesycenie płynów jamy ustnej (śliny i płynu płytki) w odniesieniu do fluoroapatytu. Zdarza się to przy pH > 4,5. Przy pH <4,5 płyny stają się nienasycone zarówno w odniesieniu do hydroksyapatytu jak i fluorohydroksypatytu.
• Tworzenie fluorku wapnia.
  Związek ten powstaje wówczas, kiedy w roztworze obmywającym szkliwo stężenie jonów fluorkowych jest wysokie (> 100 ppm) zgodnie z reakcją:
  Ca10₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + 20F ^- + 8H⁺ -> 10 CaF₂ + 6HPO₄^-2  +  2H₂O
  Następuje to tylko po miejscowym profesjonalnym zastosowaniu preparatów fluorkowych w postaci płynu, żelu, pianki lub lakieru albo domowym w postaci  fluorkowanych past do zębów (zwłaszcza zawierających NaF). Tworzenie  fluorku wapnia zwiększa się przy niskim pH, gdyż wzrasta wtedy rozpuszczalność szkliwa dostarczając większych ilości jonów wapnia (oprócz zawartych w ślinie i płynie płytki) do jego powstania. Po miejscowej aplikacji przez 2 minuty 2% obojętnego roztworu NaF (ok. 9000 ppm),  formowanie się fluorku wapnia jest niewielkie, gdyż wolne jest rozpuszczanie hydroksyapatytu szkliwa, co dostarcza niewielkich ilości zjonizowanego wapnia. Natomiast zakwaszone preparaty fluorkowe powodują większe rozpuszczanie szkliwa i tym samym odłożenie większych ilości tego związku na powierzchni szkliwa. Fluorek wapnia wyprecypitowany w postaci sferycznych granulek na powierzchni zdrowego  lub porowatego szkliwa, w błonce nazębnej oraz w  miejscach retencji płytki stanowi rezerwuar fluoru,  z którego stopniowo uwalniane są jony fluorkowe.

Podsumowanie:

• Głównym mechanizmem kariostatycznym  fluoru jest miejscowe działania poerupcyjne, zarówno u dorosłych jak i dzieci
• Miejscowy mechanizm oddziaływania fluoru polega na: (1) hamowaniu demineralizacji; (2) podwyższaniu remineralizacji i (3) hamowaniu aktywności bakteryjnej
• Przy endogennej suplementacji fluorem należy wykorzystać miejscowy, egzogenny komponent poprzez ssanie lub żucie tabletek fluorkowych przed ich połknięciem

Jacek Iracki, Maria Wierzbicka

SKUTECZNOŚĆ AKTYWNYCH SKŁADNIKÓW PAST DO ZĘBÓW W ZAPOBIEGANIU PRÓCHNICY ZĘBÓW.

Najważniejszym aktywnym składnikiem past do zębów  są  związki fluoru.  WHO w 1994 roku uznało te związki za  najważniejszy pojedynczy czynnik, który przyczynił się  do znaczącego obniżenia występowania próchnicy w wielu wysokorozwiniętych krajach świata (WHO 1994).W aktualnie dostępnych pastach do zębów  występują  głównie trzy związki fluoru, czwarty- fluorek cynawy, choć był   pierwszym wprowadzonym do składu past jest obecnie bardzo rzadko stosowany.

Tabela 1. Związki fluoru wchodzące w skład past do zębów

Związek fluoru	Zalety	Wady
Aminofluorki AmF *	cząsteczka dwubiegunowa (działanie powierzchniowe)	tylko 1 badanie kliniczne porównujące z innymi zwiazkami fluoru (z Na2FPO3)
Fluorek sodu NaF	bardzo wysoka aktywność -wiązanie jonowe kompatybilny z niektórymi   środkami ściernymi   bardzo wiele badań klinicznych znana zależność dawka-efekt	ze względu na swoją wysoką aktywność wymaga kompatybilnego czynnika ściernego
Monofluorofosforan sodu Na2FPO3	kompatybilny ze wszystkimi środkami ściernymi bardzo wiele badań klinicznych	niższa skuteczność od NaF

* Am - to część aminowa, pełny wzór chemiczny jest złożony

Badania kliniczne

Badania kliniczne  nad skutecznością fluorkowanych past do zębów w zapobieganiu próchnicy prowadzone od lat 50-tych obejmowały zwykle populację uczniów, która w momencie rozpoczęcia badania mieściła się w przedziale 11-13 lat. Spostrzegana w tych badaniach redukcja przyrostu próchnicy po 2- 3 latach od rozpoczęcia stosowania pasty zawierającej fluorek sodu o stężeniu 1000-1100 ppm  wynosiła ok. 32% ( zakres 11-52 %). Ogaard uważa jednak , że są to wartości zaniżone bowiem pastę zaczynamy stosować od momentu pojawienia się pierwszych zębów, a nie w wieku  kilkunastu lat.

Badania kliniczne wykazują, że pasty zawierające monofluorosforan sodu po 3 letnim okresie obserwacji powodują  obniżenie przyrostu próchnicy o ok. 23 % w porównaniu do pasty nie zawierającej fluoru. Według Ogaarda różnica ta ma raczej małe znaczenie kliniczne, ale w populacji o wysokim występowaniu choroby takim jak np. w Polsce   możemy się spodziewać  uzyskania efektu o większym znaczeniu .

Warto też zwrócić uwagę na właściwy dobór składu past do zębów. Na początku lat 90-tych stwierdzono, że niektóre pasty na rynku wschodnim wskutek błędnego doboru składnika ściernego miały unieczynniony jon fluoru.

Przez długi czas zagadnieniem  interesującym badaczy było ustalenie, który ze związków fluoru  - fluorek sodu czy monofluorosforan sodu jest związkiem o wyższej skuteczności przeciwpróchnicowej. Zainteresowanie to było w dużym stopniu wspierane przez konkurujące ze sobą firmy stosujące odmienne związki fluoru. Zastosowanie metaanalizy (czyli zestawienie wyników wybranych -spełniających określone wymagania jakościowe - badań klinicznych) pozwoliło, na stwierdzenie, że różnica w redukcji próchnicy  po 2-3 latach stosowania past z fluorkiem sodu jest o 6.4 % wyższa niż w przypadku stosowania past z monofluorofosforanem. (Johnson, Stookey). Krytycznym elementem metanalizy jest dobór badań do analizy, niektórzy autorzy podnosili  ich nieprawidłowy dobór w wspomnianym wyżej badaniu (Davies 1993).

Kwestią równie interesującą badaczy, częściowo z podobnych powodów jak w przypadku wyżej omawianych związków, była względna skuteczność aminofluorków (Einwag 1995).

Tabela 2.  Podsumowanie badań klinicznych prowadzonych w latach 1945-1985 porównujących pasty z fluorem (stężenie 1000-1100ppm) i pasty bez fluoru.

(Richards A.,Banting DW)

Związek fluoru	Liczba badań klinicznych	Istotność statystyczna	Redukcja przyrostu  PUWP w trakcie badania (%)	Liczba uchronionych przed próchnicą powierzchni na rok
NaF	18	14	32B (11-52)C	0.81 B (0.35-3.70) C
SnF2	38	28	25 B (14-64) C	0.76 B (0.23-1.55) C
Na2 F PO3	25	21	23 B (15-34) C	0.66 B (0.21-1.24) C
AmF	5	4	25 B (7-30) C	0.99 B (0.25-1.37) C

B-mediana ( wartość środkowa), C-zakres uzyskanych wartości

Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność past zawierających AmF w porównaniu do past placebo, w dostępnym piśmiennictwie  jest wiele badań  porównujących też działanie past do zębów z dodatkiem AmF ze środkami do fluoryzacji kontaktowej w postaci żelu, płukanki czy fluorkowanej wody.  Dostępne jest niestety tylko jedno długoterminowe badanie kliniczne porównujące pastę z AmF i monofluorofosforanem sodu (Cahen 1982).  Badanie to  wskazuje na wyższą skuteczność AmF niż monofluorofosforanu w hamowaniu próchnicy.  Obserwacje te nie upoważniają  jednak  do opiniowania, który ze związków   AmF czy NaF wykazuje wyższą  skuteczność przeciwpróchnicową.

Wiele badań laboratoryjnych porównujących różne parametry skuteczności przeciwpróchnicowej, zależnie od przyjętej metodyki badań, wskazuje na jeden bądź drugi ze środków.  Wyniki badań in vitro są szczególnie zależne od zastosowanej metodyki i nie powinny być interpretowane jako dowód  wyższej skuteczności danego środka, lecz jedynie jako  odzwierciedlenie  ewentualnych tendencji i jako wstęp do badań klinicznych.

Podsumowanie

Wyniki badań upoważniają do przyjęcia, że:

• mechanizm działania dotąd ocenianych  związków fluoru jest identyczny,
• skuteczność przeciwpróchnicowa zależy od rodzaju związku i  jego stężenia,
• najistotniejsze z punktu widzenia zapobiegania próchnicy jest  codzienne stosowanie pasty z fluorem i dokładne usuwanie płytki,
• różnice skuteczności pomiędzy różnymi związkami fluoru i składami past mogą mieć szczególne znaczenie w Polsce ze względu na  wysokie nasilenie próchnicy,
• nie ma obecnie  dowodów naukowych upoważniających do uznania NaF bądź AmF za związek o wyższej  skuteczności kariostatycznej.  NaF jest związkiem, który porównywano do innych związków w  bardzo wielu badaniach klinicznych , znany jest także dla NaF efekt wpływu stężenia na skuteczność  (krzywa dawka - efekt),
• aby rozstrzygnąć, który związek cechuje się wyższą skutecznością, NaF czy AmF należało by przeprowadzić porównawcze badania kliniczne z użyciem obu tych związków w  niezależnych od siebie ośrodkach naukowych.

Jan Trykowski

OPTYMALNA FLUOROWA PROFILAKTYKA PRÓCHNICY ZĘBÓW W POLSCE

Program profilaktyki fluorkowej próchnicy u dzieci do lat 3

Ślina matki lub opiekunki dziecka jest rezerwuarem bakterii próchnicotwórczych i w następstwie pewnych zachowań (oblizywanie smoczka, łyżeczki) dochodzi do zakażenia jamy ustnej dziecka. Największe prawdopodobieństwo zakażenia istnieje po wyrżnięciu mlecznych zębów oraz pomiędzy 19 i 31 miesiącem życia. Stwierdzono, że zaatakowanie próchnicą powyżej 45 powierzchni zębów u matki usposabia do zakażenia i rozwoju próchnicy u dziecka. Takie zakażenie oraz szereg innych czynników behawioralnych, dietetycznych i socjoekonomicznych prowadzi do wczesnej próchnicy zębów mlecznych i szybkiego jej postępu. W kraju wśród dzieci do 3 lat jedynie około 48% jest bez próchnicy, a w całej populacji dzieci w tym wieku występują średnio około 3 ubytki. Jedynie ponad połowa dzieci może liczyć na pomoc opiekunów w czyszczeniu zębów, a około ¼ ma zęby czyszczone rzadko lub wcale. Wynika to prawdopodobnie z niskiego poziomu wiedzy o uwarunkowaniach próchnicy zębów i sposobach jej zapobiegania u małych dzieci i pozostaje w związku z poziomem wykształcenia matek i ich statusem społecznym.

Badania kliniczne jasno wskazują natomiast, że:

• widoczna gołym okiem płytka nazębna na powierzchniach wargowych mlecznych siekaczy jest zapowiedzią szybkiego rozwoju próchnicy,
• w przypadku obecności znacznej i widocznej płytki nazębnej profilaktyka fluorowa nie jest w stanie zapobiec rozwojowi próchnicy w tym przypadku,
• wczesny rozwój próchnicy w zębach mlecznych siecznych jest zapowiedzią jej rozwoju w pozostałych zębach mlecznych,
• dzieci z próchnicą zębów mlecznych są bardziej podatne na próchnicę w zębach stałych,
• regularne czyszczenie zębów od momentu wyrznięcia mlecznych siekaczy z użyciem pasty z fluorem istotnie wpływa na zmniejszenie występowania próchnicy w drugim i trzecim roku życia,
• dziecko, u którego w 1 i 2 roku życia nie było widocznej płytki nazębnej ma cztery i pół raza większą szansę pozostania wolnym od próchnicy także w 3 roku życia, wczesne rozpoczęcie szczotkowania mlecznych zębów pastą z fluorem wpływa korzystnie na zachowania zdrowotne opiekunów i dziecka,
• dziecko, któremu czyszczono zęby pastą z fluorem w pierwszym roku życia uzyskiwało właściwą pomoc także w 2 i 3 roku życia,
• wczesne podjęcie szczotkowania zębów ( w 1 roku życia) wyzwala u dziecka nawyk takiego postępowania także w okresie późniejszego dzieciństwa, a nawet w całym życiu,
• jeżeli nawet wpojono dziecku złe nawyki dietetyczne np.picie słodkich płynów i szło to w parze z regularnym i dokładnym czyszczeniem zębów pastą z fluorem i tym samym z brakiem widocznej płytki nazębnej w 1 i 2 roku życia to istotnie zwiększało to szanse uniknięcia próchnicy do 3 roku życia.

Te nowe normy wczesnych zachowań higienicznych i profilaktycznych winny być w odpowiednim czasie i właściwej formie przedstawiane matkom dzieci, aby zostały zaakceptowane przez nie same jak również przez całą rodzinę i najbliższe środowisko. W Szwecji np. informację o zębach jak i normach higienicznych przekazuje się matkom w okresie prenatalnym w położniczych centarach, a następnie w centrach zdrowia dziecka, w czasie pierwszej obligatoryjnej wizyty kontrolnej w gabinecie dentystycznym gdzie również zachęca się rodziców do czyszczenia zębów dziecka pastą z fluorem.

Barbara Adamowicz-Klepalska, Izabela Strużycka

OCZEKIWANE PRIORYTETY POLITYKI ZDROWOTNEJ NA LATA 2006-2025.

Proponowane przez WHO strategiczne kierunki  polityki poprawy zdrowia krajowej populacji to:

1. obniżenie próchnicy oraz  innych chorób i nieprawidłowości w grupach populacji najsłabszych społecznie i ekonomicznie,
2. promocja zdrowego stylu życia i obniżenie czynników ryzyka chorób jamy ustnej związanych z warunkami bytowymi, środowiskiem społecznym itp.
3. rozwój, służących poprawie zdrowia jamy ustnej, systemów opieki przejrzystych finansowo i odpowiadających oczekiwaniom społeczeństwa,
4. polityka zdrowotna oparta na integracji problematyki zdrowia jamy ustnej i zdrowia ogólnego w różnych programach i na różnych poziomach.

Uwzględnienie przedstawionych priorytetowych kierunków polityki zdrowotnej w obecnie przygotowywanej kolejnej wersji Narodowego Programu Zdrowia jest w pełni uzasadnione i jak się zdaje możliwe. Winny one stanowić podstawę kształtującą kierunki rozwoju krajowego systemu zdrowia w nadchodzącym XX-leciu. Szczegółowe zadania proponowane do realizacji w okresie kontrolnym do 2015 roku przedstawiono w części opisującej uzyskany Konsensus.

Pełen tekst wystąpień ekspertów (jak wyżej) został przedstawiony w Suplemecie do Czasopisma Stomatologicznego, który ukazał się w pierwszej połowie 2005 roku.